Gedanken zum „Zukunftskonzept Arzneimittelversorgung“ von ABDA und der KBV

von Florian Schulze

Dezember 2011

Was besagt das Konzept?

Drei Säulen sollen die Arzneimittelversorgung besser und kostengünstiger machen. Erstens soll die Wirkstoffverordnung zur Regel gemacht werden. Arzt oder Ärztin verordnen Wirkstoff, Stärke, Menge und Darreichungsform. Um die Compliance zu erhöhen soll der Wirkstoffname deutlich lesbar auf der Packung dargestellt werden. Im Einzelfall sollen aber weiter Fertigarzneimittel verordnet werden können. Die Wirkstoffverordnung soll in Verbindung mit der geänderten Deklaration auch zu einer besseren Akzeptanz eines Präparate-Austausches beitragen. Zudem soll eine schnellere Umstellung
nach Patentablauf auf generische Präparate erfolgen.

Zum Zweiten sollen in einem Medikationskatalog indikationsbezogen Standardsubstanzen festgelegt werden, die sich aus evidenzbasierten Leitlinien ableiten. Für eine bestimmte Diagnose ist dann das Mittel der Wahl zu verordnen, wenn im Einzelfall nichts dagegen spricht. Überprüft werden diese Verordnungen durch Zielvereinbarungen, welche die bisherigen Richtgrößenprüfungen ablösen sollen. Indikationsbezogen ist dann beispielsweise ein festgelegter Prozentsatz an Standardsubstanzen zu verordnen. Eine Unterschreitung der Zielvereinbarungen soll nach dem Willen von ABDA und KBV mit „Eskalationsmechanismen“ hinterlegt werden, die allerdings vorrangig „Beratung und Fortbildung“ beinhalten. Mit dem Medikationskatalog sollen ca. 2/3 des GKV-Arzneimittelumsatzes erfasst werden. Er soll zu einer stärker leitliniengerechten und wirtschaftlichen Verordnungsweise beitragen.

Die dritte Säule des Konzepts bildet ein Medikationsmanagement für polymedikalisierte PatientInnen. Menschen, die mindestens fünf Arzneimittel einnehmen, sollen mithilfe eines Medikationsplans einer kontinuierlichen Betreuung zugeführt werden. Arzt/Ärztin und ApothekerIn sollen gemeinsam die Gesamtmedikation (incl. Selbstmedikation) erfassen, ggf. auch mit Besuchen in der Wohnung der PatientInnen. Die Patiententeilnahme an dem Programm soll freiwillig erfolgen und für ein Jahr bindend sein. Das Medikationsmanagement stellt für die Initiatoren eine neuartige Leistung dar, die sie sich mit je 180 Euro/ Patient/Jahr vergüten lassen wollen.

Die Umsetzung des Konzeptes soll stufenweise bis 2014 erfolgen. Es hat in Grundzügen in das GKV-Versorgungsstrukturgesetz Eingang gefunden, wo die Möglichkeit eines Modellprojektes geschaffen wurde. Kassen, Ärzte- und Apothekerschaft sollen sich auf die Modalitäten einigen. Bei Streitigkeiten soll eine Schiedsstelle entscheiden, die zu gleichen Anteilen von den drei Vertragsparteien besetzt sind.

Nach den Prognosen von ABDA und KBV sollen das Medikationsmanagement 1,8 Mrd. Euro, der Medikationskatalog 0,7 Mrd. Euro und die Wirkstoffverordnung 0,3 Mrd. Euro Einsparungen bringen. Für das Medikationsmanagement veranschlagen die beiden Organisationen 2 Mio. Teilnehmer, was zu Mehrausgaben von 0,7 Mrd. € führt.

Reaktionen auf das Konzept

Das Konzept erfährt bei den meisten Interessenvertretern Ablehnung. Der GKV-Spitzenverband hält das Ganze für „rausgeschmissenes Geld“. Sparpotential sieht er nicht, dafür aber Mehrkosten. Er verweist darauf, dass alle Bestandteile des Konzepts rechtlich heute schon möglich sind. Der Chef der baden-württembergischen AOK Dr. Hermann meint, dass das Vorhaben „in der Sache nicht umsetzbar“ sei und einen „Bankrott der verfassten Ärzteschaft“ darstelle. Er sorgt sich primär um die Rabattverträge, die als einziges Wettbewerbsinstrument zu Einsparungen geführt hätten. Er verweist darauf, dass die Pharmaunternehmen, die Zuschläge erhielten, einen Anspruch darauf hätten, dass die Verträge in vollem Umfang erfüllt werden“. Er sei ihm außerdem unbegreiflich, dass die Kassenärzteschaft offenbar gewillt ist, „die Therapiehoheit am Counter der Apotheke abzugeben“. Der
GEK-Vizechef Dr. Schlenker befürchtet einen „Rollback zu einer interessengeleiteten und dirigistischen Gesundheitspolitik“ und bezweifelt generell, „dass Arzt und Apotheker sich zusammensetzen, um zu einer günstigeren Medikation zu gelangen“.

Auch die Pharmaindustrie lehnt das Vorhaben einhellig ab und brandmarkt den Medikationskatalog als „einheitliche und kassenübergreifende Positivliste“. Zudem führt sie rechtliche Bedenken ins Feld. So soll der Katalog gegen EU-Recht  verstoßen und auch gegen das deutsche Wettbewerbsrecht. Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (bpi) argumentiert in seltener Einigkeit mit den Krankenkassen, dass es keiner weiteren gesetzlichen Regelung bedürfe, um eine optimale, auf die individuellen Belange des Patienten abgestimmte Beratung durch Ärzte und Apotheker zu erreichen.

Der Vorsitzende des Hausärzteverbandes sieht die Therapiehoheit der ÄrztInnen in Gefahr. Auch könne er nicht verstehen, „dass Ärzte Kompetenzen abgeben sollten, um einen anderen Berufsstand – die Apotheker – zu unterstützen“. Erwähnt werden darf vielleicht auch, dass alle genannten Kritiker einen Mangel an eigenen Vorschlägen zur Verbesserung der Versorgungsrealität gemeinsam haben.

Interessenpolitik pur

Die Kritik von Dr. Schlenker ist besonders belustigend, da alle genannten Argumentationen der verschiedenen Player im Gesundheitswesen leicht als interessengeleitet zu identifizieren sind. Dass die Versorgungsqualität dabei eine eher untergeordnete Rolle spielt, empfinde ich als wohltuend ehrlich. Weder die Autoren des Konzepts noch Pharmaindustrie, Krankenkassen oder Ärztegruppen können sich hier glaubhaft als FürsprecherInnen der PatientInnen verkaufen.

 Für die Pharmaindustrie muss das Konzept ein Albtraum sein. Die Wirkstoffverordnung und der Medikationskatalog lassen die Ärzteschaft als Objekt ihrer vielfältigen Manipulationsversuche, Entschuldigung: Informationsangebote, in die Bedeutungslosigkeit sinken. Die wie auch immer geartete verringerte Unterscheidbarkeit der einzelnen Präparate lässt Generika so austauschbar wirken, wie sie es meist auch sind. Der Medikationskatalog ist ein weiterer Schlag gegen Scheininnovationen, die es naturgemäß nicht in die Leitlinien (deren Qualität dann noch wichtiger wird) schaffen. Nicht mehr die bekanntermaßen geschönten bunten Anzeigen in Fachjournalen und Hochglanzprospekte, die von Heerscharen von Pharmavertretern in die Praxen und Apotheken getragen werden, bestimmen, was en vogue ist, sondern evidenzgestützte Leitlinien. Bei allen Fragezeichen, die bezüglich Transparenz und Unabhängigkeit der medizinischen Fachgesellschaften auftauchen – das ist ein Schritt in die richtige Richtung.

Dass die Krankenkassen nach wie vor an den unsäglichen Rabattverträgen hängen, ist bekannt. Auch dass ihre Kritik weniger auf den Inhalten des Konzepts, als auf einer grundsätzlichen Skepsis gegenüber den Motiven der Initiatoren zu fußen scheint, ist wenig überraschend und doch unbefriedigend. Sich einerseits über eine mögliche Reduzierung auf den „Zahlmeister“ zu beschweren und andererseits bei dem ABDA/KBV-Konzept wie auch z. B. bei der Diskussion um Rabattverträge oder Zuzahlungen wie die Praxisgebühr die Patientensicht außen vor zu lassen, lässt ihre legitime – aber eben auch interessengeleitete – Haltung erkennen. Der Verweis auf mögliche rechtliche Unsicherheiten ist ebenso wenig hilfreich wie das Zitieren von Gesetzestexten. Natürlich ist die Wirkstoffverordnung seit langem möglich. Praktisch wird sie nur wenig und regional sehr unterschiedlich angewendet. Auch dass der Facharzt-Standard, der sich, obwohl einzelfallbezogen, doch im Wesentlichen auf die verfügbare Evidenz stützt, schon jetzt Teil der Anforderungen an die ärztliche Praxis ist, hilft letztlich nur, wenn ein Patient oder eine Patientin bei vermuteten Behandlungsfehlern klagt. Eine Initiative aus der Ärzteschaft selbst, die derart in die Entscheidungen der behandelnden Ärzte eingreift, hat mich zumindest überrascht. Das wird KBV-Chef Köhler einige Überzeugungskraft abverlangt haben. Der Hausärzteverband fühlt sich denn auch berufen, die uneingeschränkte Ärzte-Macht über die Arzneimittel zu verteidigen, so wie er schon Vorschläge zu einer sinnvolleren Aufgabenverteilung zwischen Ärzteschaft und Pflegekräften kategorisch abgelehnt hat.

Nicht umsonst fühlen sich ABDA, KBV und BMG unisono genötigt, zu betonen, dass der Medikationskatalog keine Positivliste darstellt. Auf den Einzelfall bezogen ist er das auch nicht, er lässt Raum für Einzelfallentscheidungen. Aber in der Summe führt er, so er denn wie vorgesehen angewandt wird, eben doch zu einer Veränderung der Verordnungsweise hin zu bewährten und wirtschaftlichen Arzneimitteln. Auch hier führt die Kritik von Kassenvertretern in die Irre: Weder Ärzte- noch Apothekerschaft haben ein immanentes Interesse, teure oder nutzlose Arzneimittel zu verschreiben bzw. abzugeben.

Wer sind die Guten?

Natürlich muss auch die Motivation von ABDA und KBV hinterfragt werden. Für keine der beiden Organisationen dürfte das zusätzliche Geld den entscheidenden Ausschlag gegeben haben. Für die Apothekerschaft ist es wohl ein willkommenes Mittel, nach Rabattverträgen, Versandhandel, Kassenrabatt und AMNOG wieder in die Offensive gehen zu können. Würde das Konzept flächendeckend umgesetzt, würde es die Apotheke stark aufwerten. Sie ist dann noch mehr als heute unverzichtbarer Teil der Arzneimittelversorgung. Versandapotheken hätten es schwer, sich hier anzuschließen. Zwar hebelt es die auch von den ApothekerInnen ungeliebten Rabattverträge nicht aus (anderslautende Äußerungen von Kassenseite sind wenig plausibel). Sie können aber ein Schritt hin zu einer auch preislichen Vereinheitlichung von Generika darstellen. Die Partnerschaft mit den ÄrztInnen und ihre zumindest theoretische Stellung auf Augenhöhe ist ein Novum und sehr zu begrüßen. Die ABDA versucht, dem Image des Apothekers als Schubladenaufzieher durch fachliche Aufwertung entgegenzutreten. Ob sie das auch tun würde, wenn die Apotheken nicht so unter Druck stünden, sei dahingestellt. Jede Initiative als interessengeleitet zu verdammen, beweist jedoch nur, wie tief Gräben sind und wie weit alle Seiten von einem konstruktiven Miteinander entfernt sind.

Dass zumindest die Apotheker- und Ärzteschaft einen anderen Weg gehen, egal aus welcher Motivation, verdient Beachtung. Die Ärzteschaft dürfte besonders auf die Abschaffung der Richtgrößenprüfung schielen. Die Möglichkeit eines Regresses wird bei den Niedergelassenen als schwebendes Damoklesschwert empfunden, auch wenn die reale Prüfsituation ein anderes Bild zeichnet. Die bestehenden Regelungen werden als wenig transparent und schwer kalkulierbar eingeschätzt. Die Ablösung der Mengenbegrenzung durch eine leitliniengerechte Therapie auf Basis wirtschaftlicher Präparate entbehrt auch nicht einer gewissen Logik, spiegelt das dann benötigte Volumen an Arzneimitteln doch theoretisch den realen Bedarf in der Versichertengemeinschaft wider. Die Erfahrungen der Vergangenheit zeigen jedoch, dass ohne Regulierung die diagnostizierte Morbidität wächst. Überversorgung und Ausgabenwachstum sind die Folgen. Von einer Mengenbegrenzung kann daher in keinem Fall abgesehen werden. Wenn die Ärzteschaft praktikable und wirksame Alternativen zur bestehenden Mengenregulierung vorlegen würde, könnte sie sicher einige offene Türen einrennen.

Gute Idee, aber...

Das Konzept von ABDA und KBV taugt trotz guter Ansätze nicht dazu, eines zu eins übernommen zu werden. Die prognostizierten Einsparpotentiale scheinen aus der Luft gegriffen und deutlich überhöht zu sein. Ob die Forderungen nach zusätzlichem Geld für die beiden Berufsgruppen den tatsächlichen Nutzen des Medikationsmanagements widerspiegeln, müssen Modellversuche klären. Dass die anderen Säulen des Konzepts explizit ohne zusätzliche Honorarforderungen gelten, lädt dazu ein, sie auch separat zu betrachten und ihre Umsetzung (aus den genannten Gründen ohne volle Ablösung der Mengenbegrenzung) davon unabhängig einzufordern.

Die angedachte Zusammensetzung der Schiedsstelle ist aus guten Gründen in der Selbstverwaltung sehr unüblich. Die per Funktion verbündeten Leistungserbringer könnten die Kassenseite jederzeit überstimmen. Es besteht die Gefahr, dass so auch eine praxisnahe Erprobung und eine aussagefähige Evaluation des Konzepts unterbleiben. Eine paritätische Besetzung von Kostenträgern und Leistungserbringern ist daher zwingend erforderlich.

Trotz alledem ist die Versorgungsqualität ein Wert an sich. Eine Verbesserung der Compliance oder besser der Adherence sowie der Qualität in der Arzneimitteltherapie wären ein Fortschritt und würden auch angemessene Ausgaben rechtfertigen. Der pharmakoökonomische Nutzen etwa in Form von verminderter Morbidität, einer Reduktion von Krankenhauseinweisungen oder behandlungsbedürftigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist zwar nur schwer zu beziffern, muss aber berücksichtigt werden. Das im VStG beschlossene Modellprojekt sollte diese Fragen zuvorderst beleuchten. Natürlich wären sowohl ÄrztInnen als auch ApothekerInnen bereits jetzt verpflichtet, eine hochwertige Arzneimittelversorgung zu gewährleisten. Die Realität sieht jedoch leider häufig anders aus. Wichtig ist die Qualität, die bei den PatientInnen ankommt. Verweise auf theoretisch Verpflichtungen und gesetzliche Möglichkeiten sind hier wenig hilfreich, haben sie es doch nicht ausreichend geschafft, ein Qualitätsbewusstsein bei den Berufsgruppen herzustellen.

Dieses Bewusstsein ist nur schwer durch Zwang zu erreichen. Allemal besser ist es, mit den betroffenen zu arbeiten, statt gegen sie. Dass diese Initiative von den Standesorganisationen selbst kommt, kann als Paradigmenwechsel angesehen werden. Ein solches Konzept ist nicht nur Angebot, sondern vor allem auch Verpflichtung. Es lädt geradezu ein, die Ziele, wirtschaftliche und leitlinienbasierte Therapie, als Messlatte auch der künftigen Aktivitäten der Leistungserbringer heranzuziehen. Natürlich kann es nicht alle Probleme lösen und niemand muss den Initiatoren ein Übermaß an Altruismus bescheinigen. Doch alte Fronten sollten nicht dazu verleiten, eine Vorverurteilung vorzunehmen. Beschlossen ist ein Modellversuch. Hier kann das Konzept zeigen, ob es hält, was ABDA und KBV versprechen.


abgedruckt im VDPP-Rundbrief Nr. 82 12 / 2011