ABDA-KBV-Zukunftskonzept – ein Zukunftskonzept?

von Ingeborg Simon und Ulrike Faber

November 2011

Im April 2011 stellten ABDA und KBV gemeinsam ihr Eckpunktepapier „Zukunftskonzept Arzneimittelversorgung“ vor.
Die Autoren versprechen sich von ihrem Konzept eine Steigerung der Qualität in der Arzneimittelversorgung und eine signifikante Kostendämpfung im Bereich der GKV. Sie begründen die Notwendigkeit ihres Vorgehens mit der Beschreibung aktueller Probleme, die die Versorgungsqualität und Betreuung der Versicherten berühren. Als besonders gefährdet schätzen sie die Patienten ein, die aufgrund von Multimorbidität und/oder Alter den durch Polypharmazie ausgelösten Problemen ausgesetzt sind.

Einige wichtige Argumente anlässlich der laufenden Diskussion über das ABDA-KBV-Konzept sollen hier dargelegt werden.

Die von ABDA und KBV benannten Defizite und Fehlentwicklungen sind seit langem hinlänglich bekannt. Trotz zahlreicher Bemühungen vieler Beteiligter, hier Abhilfe zu schaffen u.a. mit Hilfe von Modellvorhaben und lokal begrenzten Projekten, bleibt das Thema wegen des nach wie vor großen Handlungsbedarfs auf der Tagesordnung.

Wir begrüßen grundsätzlich alle Anstrengungen und Vorschläge, die zu einer Verbesserung einer patientenorientierten bedarfs- und qualitätsgerechten Versorgung einen Beitrag leisten. Niedergelassene ÄrztInnen, die zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung ihrer PatientInnen verpflichtet sind und die ApothekerInnen, die den gesetzlichen Auftrag haben, die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung der Bevölkerung zu gewährleisten, tragen hier eine hohe Verantwortung.

Ursachen für die genannten Probleme werden nicht analysiert

Die in dem Konzept beklagten Defizite, Mängel und Fehlentwicklungen haben viele Ursachen, für die auch die Angehörigen der Heilberufe eine erhebliche Mitverantwortung tragen. Bei der Darstellung dieser Probleme anlässlich der öffentlichen Präsentation ihres Konzeptes ließen ABDA und KBV allerdings jeden selbstkritischen Ansatz vermissen, obgleich ihre beiden Berufsgruppen dafür Anlass genug gehabt hätten. Immer wieder stellt die Stiftung Warentest bei ihren Apothekenbesuchen eine unzulängliche Beratungsqualität fest und gerade belegten wieder einmal aktuelle Umfragen von Barmer GEK und der Bertelsmann Stiftung bei 1800 Befragten "ein generelles tiefes Misstrauen gegen Arzneimittel". Sie kritisierten, dass die Ärzte zu stark auf Arzneimittel setzten (63%) und eine Aufklärung über mögliche Arzneimittelnebenwirkungen vernachlässigten. 57% der Befragten waren der Meinung, dass mehr Zeit für den Patienten viele Arzneimittel überflüssig machen würde.

Statt sich also - auch selbstkritisch - mit den Ursachen und den Folgen der Polypharmazie   auseinanderzusetzen, sahen ABDA und KBV in den von den Kassen ausgehandelten Rabattverträgen die eigentlichen Verursacher für das Misstrauen und die Verunsicherung der Versicherten. Die Rabattverträge würden einen häufigen Medikamentenwechsel zur Folge haben mit nachteiligen Folgen für Therapietreue und Arzneimittelsicherheit. Dem widersprachen der AOK-Bundesverband der AOK und ihr Wissenschaftliches Institut (WIdO) umgehend mit einer diese Einschätzung widerlegenden Studie.

Die Wirkstoffverordnung bei Generika ist längst im SGB V festgeschrieben

Mit der Wirkstoffverordnung soll die direkte Umstellung auf Generika nach Patentablauf
erfolgen. 300 Mio € wollen ABDA und KBV damit einsparen. Dieser Vorschlag überrascht, da er mit dem §129 SGB V längst im Gesetz vorgesehen ist incl. der im Konzept vorgesehenen „aut-idem“-Regelung. Hintergrund für diese Forderung war der beabsichtigte Versuch von ABDA und KBV, mit der vorgeschlagenen Wirkstoffverordnung das Recht der Kassen zum Abschluss von Rabattverträgen nach §130a(8) SGB V auszuhebeln. Diese Hoffnung war reichlich naiv, weil selbstverständlich auch den Apothekern und Ärzten bekannt sein dürfte, dass die Rabattverträge jedes Jahr einen deutlichen Beitrag zur Senkung der GKV-Arzneimittelausgaben leisten und darum inzwischen allgemein akzeptiert werden.

Inzwischen mussten ABDA und KBV zur Kenntnis nehmen, dass die Koalitionsparteien, die dem ABDA-KBV-Konzept als Modellvorhaben eine Chance einräumen wollen, mit dem Änderungsantrag Nr. 4 zum Entwurf des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (BT-Drs. - 17/6906) nicht allen Forderungen im Konzept entsprachen. So stellt dieser Antrag klar, dass die Wirkstoffverordnung die geltenden Rechte der Krankenkassen zum Abschluss von Rabattverträgen nicht berührt. Das hat die ABDA inzwischen "geschluckt", wenn sie jetzt zur beabsichtigten Wirkstoffverordnung erklärt: Der Arzt wählt den Wirkstoff, die Dosierung, die Menge und Darreichungsform aus. Der Apotheker wählt dann entsprechend der gültigen Rabattverträge oder anderer Regelungen ein passendes Arzneimittel aus.
Was neu an dieser Dienstleistung ist, mit der 300 Mio € eingespart werden sollen, bleibt unklar.

Der Medikationskatalog ist keine Positivliste

Mit dem Medikationskatalog sollen Einsparungen von 700Mio € erreicht werden. Hier sollen Standardwirkstoffe zusammengestellt und Analogarzneimittel substituiert werden als Beitrag zu einer leitliniengerechten Arzneimitteltherapie. Seine flächendeckende Umsetzung soll bis 2014 erreicht sein und 2/3 des GKV-Umsatzes ausmachen.

Dieser Vorschlag löste in der Fachöffentlichkeit eine Debatte um eine damit angeblich beabsichtigte Einführung der „Positivliste“ aus. Minister Bahr sah sich daher veranlasst klarzustellen, dass er die Einführung einer Positivliste ablehne und die ABDA ließ verlauten, sie beabsichtige nicht, mit dem Medikationskatalog die Therapiefreiheit einzuschränken, der Medikationskatalog sei keine Positivliste.

Zum Vorschlag des Medikationskataloges äußerte sich auch der AOK-Bundesverband: Die Krankenversicherten dürften schon heute von Ärzten und Apothekern erwarten, dass eine leitliniengerechte medizinische und pharmakologische Versorgung sichergestellt würde. Dass Wechselwirkungen bei Arzneimitteln vermieden werden müssen und der Hausarzt mit dem Patienten eine notwendige Arzneimitteltherapie koordiniert, gehört längst zu den vergüteten Leistungen.

Seit vielen Jahren bietet die AOK Ärzten pharmakologische Beratungen in der Arztpraxis und in Qualitätszirkeln auf der Basis von differenzierten Verordnungsanalysen und patientenindividuellen Patientenprofilen an – übrigens mit Hilfe des Fachwissens der in den Kassen angestellten Pharmazeuten und Pharmazeutinnen.
 
Wir vermissen im Konzept eine Bezugnahme auf bereits bestehende Regelungen für  eine leitliniengestützte Verordnungspraxis. Die seit Jahren meist erfolgreich praktizierten Disease-Management-Programme (DMP) oder die im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung vorgegebenen Anforderungen gem. §73b SGB V oder die Integrierten Versorgungsnetze gem. §140a –um nur einige wenige Versorgungsmodelle zu nennen- arbeiten unter Einbeziehung des pharmazeutischen Sachverstandes unserer in Kassen und KVen angestellten KollegInnen längst mit leitliniengetreuen Konzepten. Was also das ABDA-KBV-Konzept erst bis 2014 mit seinem "Medikationskatalog" erreichen will, nämlich die Sicherstellung einer leitliniengerechten Versorgung, existiert bereits in vielfältiger Ausgestaltung.

Seit langem beklagen wir, dass die offizielle Standes-Pharmazie so selten aktiv wird und sich einbringt, wenn es um die Verbesserung der ambulanten Versorgung geht, die immer auch Probleme der Arzneimitteltherapie einschließt. In integrierten und interdisziplinären Versorgungsnetzen oder bei Debatten um eine stärkere Vernetzung aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten für eine patientenorientierte Versorgung stehen die Apotheken außen vor oder spielen wie im Versorgungsnetz „Gesundes Kinzigtal“ nur eine marginale Rolle.

Ärzte und Apotheker allein können in den vorhandenen Strukturen (und die stellt das Konzept nicht in Frage) die bestehenden Medikationsprobleme nicht lösen.

Das ABDA-KBV-Konzept illustriert wieder einmal auf bedrückende Weise einen durch enge Standesgrenzen eingegrenzten Horizont mit wenig Raum für innovative Konzepte. Ärzte und Apotheker allein –selbst wenn das Konzept hier eine begrüßenswerte überfällige Zusammenarbeit befördern würde- können zukünftig die Aufgaben, die viel komplexer und anspruchsvoller geworden sind, nicht losgelöst von anderen wichtigen im ABDA-KBV-Konzept gar nicht erwähnten Disziplinen bewältigen. Der große pflegerische und gerontopsychiatrische Bereich, der gerade für die Gruppe der älteren multimorbiden Menschen mit mindestens 5 Wirkstoffen täglich von nicht zu überschätzender Bedeutung ist, wird ebenso wenig einbezogen wie die Patienten als Akteure und Betroffene. Sie bekommen im Konzept unter dem überholten Gebot der zu verbessernden Compliance nur eine passive  Rolle zugewiesen, nachdem sie ihre Einschreibung bei Arzt und Apotheke aktiv vollzogen haben. Von partizipativer Entscheidungsfindung (shared-decision-making) als entscheidende Voraussetzung für den Erfolg einer Therapie haben die Standesfunktionäre in den  Spitzenorganisationen offenbar noch nie gehört, sonst hätte das im Konzept seinen Niederschlag finden müssen.

Im Vorschlag eines Medikationskataloges, für dessen Erstellung sich die Akteure übrigens Zeit nehmen wollen bis 2014, sehen wir ein längst existierendes Instrument, dass zwar ständig weiter verbessert werden muss wie der letzte Arzneiverordnungsreport 2011 belegt, den es aber in diversen Ausprägungen schon gibt. Daher wäre es gut, wenn die Initiative dahingehend genutzt würde, den vorhandenen pharmazeutischen Sachverstand als einen berufsspezifischen Beitrag zur Optimierung interdisziplinär organisierter vernetzter  Versorgungsmodelle einzubringen.

Ideen dafür finden sich in beeindruckender Vielfalt und Differenzierung im letzten Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen von 2009 ( Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens). Insbesondere den Apotheken werden hier wertvolle Anregungen vermittelt.

Das Medikationsmanagement - ein starres, realitätsfernes Konstrukt mit vielen Fragezeichen

Das Medikationsmanagement dient der Erfassung und Prüfung der Gesamtmedikation sowie der Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE) und der Förderung der Compliance. Er ist das „Glanzstück“ des Konzeptes und soll 1,8 Mrd € an Einsparungen bis 2014 erbringen. Dieses Angebot richtet sich an Menschen, die täglich mit 5 und mehr Arzneiwirkstoffen zu tun haben. Unausgesprochen ist klar, dass sich dieser Katalog überwiegend an ältere multimorbide chronisch kranke Menschen wendet. Gerade sie brauchen eine komplexe fachlich qualifizierte Versorgung durch interdisziplinär vernetzte komplexe Versorgungsangebote, denn sie haben mehrere Krankheiten, deren Auswirkungen meistens komplexe Behandlungsprogramme notwendig machen. Begründet ist das in den „Nebenwirkungen“ von Multimorbidität und Alter mit kognitiven, körperlichen und psychischen Veränderungen und Einschränkungen. Selbst dann, wenn sie leitliniengerecht behandelt werden, erfahren sie nicht unbedingt eine angemessene ausreichende ganzheitliche Behandlung und Betreuung. Zur Gesamtproblematik sei auf die Lektüre des o.g. Gutachtens verwiesen. Es fehlt an spezifischen Leitlinien für Multimorbidität, es fehlt an Ergebnissen klinischer Studien für diese Population, es macht sich hier besonders bitter der Mangel an Erkenntnissen aus der Versorgungsforschung bemerkbar und geriatrische Fort- und Weiterbildung sind in den medizinischen und pharmazeutischen Disziplinen unterentwickelt. Der Versuch von Mitgliedern des VDPP, in der Apothekerkammer Berlin, hier die Weiterbildung für pharmazeutische Geriatrie zu etablieren, scheiterte am Desinteresse der Delegierten. Nur wenige Kammern haben sich bisher zur Einrichtung des Weiterbildungszweigs der Pharmazeutischen Geriatrie entschieden.

Das Medikationsmanagement wurde in den Änderungsantrag Nr.4 der Koalitionsparteien zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz berücksichtigt.

Für das ABDA-KBV-Konzept fehlen die Bündnispartner

Der Erfolg des Konzeptes steht von Anfang an in Frage angesichts der erklärten Gegnerschaft von gerade denen, die man zur Umsetzung braucht. Der Spitzenverband der Krankenkassen, der stark gemachte Hausärzteverband und diverse KVen haben inzwischen ihre entschiedene Ablehnung bekundet. Das ist besonders prekär bei den Kassen, da sie ja als Partner ins Boot geholt werden sollen gem. Änderungsantrag Nr.4. Selbst wenn im Antrag die Möglichkeit eingeräumt wird, durch eine 2/3 Mehrheit die Kassen per Schiedsbeschluss zur Teilnahme zu zwingen, ist das eine denkbar ungünstige Voraussetzung für ein gutes Gelingen. Die Gegnerschaft der Hausärzte und Kassen wurde durch dieses Konzept, das - ohne in Vorleistung zu treten- Honorarforderungen für die „Taube auf dem Dach“ fordert, geradezu provoziert. Zu Recht fragen die Kassen, warum sie für etwas zahlen sollen, was zu den ureigensten Alltagsaufgaben der Ärzte und Apotheker gehört. Wo sind die Sonder- und Zusatzleistungen, die zunächst erbracht werden müssten, um für nicht selbstverständliche Extras ein Honorar zu fordern?

Viele Probleme aus dem Versorgungsalltag werden gar nicht aufgerufen und bleiben daher auch perspektivisch ungelöst

Es bleiben auch viele Fragen ungeklärt: Sollen die Hausärzte als Lotsen eingebunden werden?  Sind sie die Ansprechpartner für Apotheken und Patienten? Wie kommuniziert der Hausarzt mit den Fachärzten? Wie werden Verordnungen aus den Krankenhäusern eingebunden? Wie praxistauglich lässt sich die ständig zu aktualisierende Kommunikation gestalten? Welche zusätzlichen personellen Kapazitäten und Qualifikationen werden erforderlich, wenn -wie angenommen- auf eine Apotheke anfangs 100 und später 300 Patienten mit dem Anspruch auf ein Medikationsmanagement kommen? Theoretisch können 100 Patienten 100 unterschiedliche Ärzte auswählen, die durch eine Apotheke zu betreuen sind. Wie kompatibel sind solche Anforderungen mit dem Praxisalltag in Apotheke und Arztpraxis? Welche technischen Voraussetzungen bestehen oder müssen geschaffen werden, um individuelle Medikationskonten zu bewerten? Wie wird die Selbstmedikation als problematischer Teil der Polypharmazie einbezogen? Wie wird begleitend die Qualität der Beratung in der Selbstmedikation gesichert? Wie erklärt sich die Tatsache, dass die Selbstmedikation keinerlei besondere Würdigung seitens der ABDA erfährt? Verwunderlich ist auch, dass im Konzept immer nur vom Arzt die Rede ist. Ist hier der Hausarzt gemeint oder kann es auch ein Facharzt sein? Wie ist die Kompatibilität zu anderen Versorgungsmodellen wie DMP- und hausarztzentrierte Programme, in die sich die Patienten auch einschreiben müssen, wenn sie daran teilnehmen wollen?

Fragen über Fragen, deren Relevanz offenbar nicht gesehen wird. Will und kann man das denjenigen überlassen, die sich bereit erklären, das Modellvorhaben durchzuführen?

"Ohne Moos nix los" - ein untaugliches Motto für ein Zukunftskonzept!

Es ist schon verblüffend, mit welcher Selbstverständlichkeit Ärzte und Apotheker hier die Hand zum Kassieren von 700 Mio € bis 2014 aufhalten, ohne selbst irgendeine Vorleistung zu erbringen. Was wird wirklich anders und besser, wenn dieses Konzept zum Zuge käme? Auf der Pressekonferenz im April 2011, wo das Konzept vorgestellt wurde, betonte der ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf, dass die Lösung der benannten Probleme bei der Arzneimittelversorgung "in einer verpflichtenden Kooperation von Ärzten und Apothekern im Medikationsmanagement" läge. Da ist doch die Frage gestattet und die Krankenkassen haben gefragt, was denn daran neu und innovativ sei? Der AOK-Bundesverband überschrieb eine Pressemitteilung vom 13.4.2011 mit der Feststellung: KBV und ABDA fordern kuriose Vorleistungen von der Politik, bevor sie wirtschaftlich arbeiten wollen.

In schöner Offenheit äußerte sich der Chefredakteur der Pharmazeutischen Zeitung Daniel Rücker anlässlich der Veröffentlichung des ABDA-KBV-Konzeptes im Editorial der Pharmazeutischen Zeitung vom 14. April 2011. Darin erklärte er, es gäbe zu dem Konzept keine Alternative. Hier eröffne sich ein Weg, um sich gemeinsam ein Stück aus der Umklammerung von Kassen und Staat zu lösen. Angesichts der Kritik zum Konzept forderte er dazu auf, den Mut nicht zu verlieren, denn das Medikationsmanagement könnte für die Apotheker der Weg aus der AMNOG-Depression sein. Das Medikationsmanagement als zukunftsweisende Dienstleistung könnte helfen, in der Arzneimitteldistribution verlorene Erträge in die Apotheke zurück zu holen.

Na, dann frisch vorwärts unter der Losung unseres ABDA-Präsidenten Wolf, die er für den Kampf um die Durchsetzung des ABDA-KBV-Zukunftskonzeptes ausgegeben hat: „Ohne Moos nix los!"


abgedruckt im VDPP-Rundbrief Nr. 82 12 / 2011