Was passiert, wenn Fremd- und Mehrbesitzverbot fallen?

Überlegungen nach der ersten DocMorris-Entscheidung

von Jürgen Große


Dieser Text entstand, als ich von Daniel Rühmkorf gebeten wurde, aus VDPP-Sicht etwas zur DocMorris-Entscheidung zu sagen. Natürlich kann er nur meine persönliche Meinung wiedergeben, aber vielleicht wird damit ja eine fruchtbare Diskussion im VDPP ausgelöst. Ich habe einige Erläuterung zu apothekenspezifischen Dingen („Was ist eine PKA?” etc.) gestrichen und Fehler verbessert.


Ich habe bewusst das Thema schlechterer Beratung und Versorgung ausgelassen bzw. möglicherweise sogar in unzulässiger Weise bagatellisiert. Das Problem dabei ist nämlich, dass es einem kaum jemand glaubt, weil die KollegInnen, die heute schon marktschreierische Werbung betreiben, deren Läden heute schon aussehen wir Drugstores, und die den „Scheiß des Monats” als Sonderangebot anpreisen, das öffentliche Bild stärker prägen als die große Mehrheit anständig arbeitender KollegInnen.

 

Juristisch sollte man die erste Entscheidung in Sachen der Saarbrücker DocMorris-Filiale nicht überbewerten. Es ging nicht um die Zulässigkeit der Betriebserlaubnis an sich, sondern nur um die Ablehnung einer vorläufigen Schließung aus Wettbewerbsgründen. Politisch ist das Ganze allerdings wesentlich brisanter, haben sich doch PolitikerInnen praktisch aller Parteien für die Aufhebung des Fremdbesitzverbots und häufig auch für die des seit dem GMG ohnehin schon eingeschränkten Mehrbesitzverbots eingesetzt. Auch die Beschränkungen bezüglich der bei Apotheken möglichen Gesellschaftsform wurden in Frage gestellt.

In der veröffentlichten Meinung konnten nur sehr vereinzelt abweichende Stimmen wahrgenommen werden. Im Gegenteil: Manchmal gingen die Forderungen noch wesentlich weiter.

 

PolitikerInnen, KrankenkassenvertreterInnen und andere Diskussionsbeteiligte verbinden mit einer weit reichenden Deregulierung im Apothekenbereich die Hoffnung, bei den Arzneimittelausgaben ein bis zwei Milliarden Euro einsparen zu können, ohne dass – meines Wissens – diese Zahl jemals aufgeschlüsselt oder begründet worden wäre.


Seitens der ApothekerInnenverbände befürchtet man hingegen den Verlust von Arbeitsplätzen, die Insolvenz zahlreicher Apotheken und eine Verschlechterung der Arzneimittelversorgung z. B. durch weniger Beratung bei der Abgabe von Arzneimitteln.

 

Sind die Hoffnungen und Befürchtungen berechtigt? Was wäre die Folge weit reichender Deregulierungen im Apothekenbereich?

 

Geld ist letztlich eingefrorene Arbeitszeit, von daher passt die Hoffnung auf Einsparungen durchaus mit der Furcht um den Verlust von Arbeitsplätzen zusammen.

 

Wenn es tatsächlich möglich wäre, die Arzneimittelversorgung auf gleichem Niveau – sagen wir – statt mit den derzeitigen rund 140.000 ApothekenmitarbeiterInnen nur mit 100.000 Beschäftigten durchzuführen, dann könnten dem tatsächlich auch Einsparungen in der genannten Höhe gegenüberstehen. Dabei wären die Kosten für 40.000 Arbeitslose natürlich nicht mit eingerechnet, aber so weit wird wohl ohnehin selten gedacht.

 

Realistisch ist das allerdings nicht. Auch bei einer möglichen Abnahme der Zahl der Apotheken, die in den Zentren der Großstädte eher unproblematisch wäre, auf dem Lande aber zu Versorgungsschwierigkeiten führen könnte, würde die insgesamt zu leistende Arbeit bei weitem nicht im selben Maße sinken, denn die Zahl der PatientInnenkontakte bliebe ja gleich. Eine Apotheke lässt sich nicht betreiben wie ein Supermarkt oder ein Drogeriemarkt, solange rezept- und apothekenpflichtige Arzneimittel nicht zur Selbstbedienung freigegeben würden, dies allerdings wäre ein Schritt, den m. W. glücklicherweise noch keine GesundheitspolitikerIn öffentlich fordert.

 

Es ist nicht zu erwarten, dass bei weniger und dafür vom Arzneimittelabsatz her größeren Apotheken insgesamt weniger ApothekerInnen oder PTA benötigt würden, solange die Versorgung zumindest auf dem derzeitigen – durchaus verbesserungsfähigen – Niveau bleibt. Allenfalls bei den schlechter bezahlten PKA, die rein kaufmännische Tätigkeiten ausüben, wie z. B. Bestellungen oder Pflege des Warenlagers, wären leichte Einsparungen möglich, doch sind diese Tätigkeiten auch in vielen heutigen Apotheken schon automatisiert und computerisiert, so dass das Einsparpotenzial überschaubar bliebe.

 

Hinzu kommt, dass bei größeren Einheiten auch mit einem höheren gewerkschaftlichen Organisationsgrad zu rechnen wäre, so dass etwa Arbeitszeitregelungen eher straffer eingehalten würden als heute. Insbesondere gälte dies natürlich für die (in Zukunft vielleicht) angestellten ApothekenleiterInnen, die sich eine 60-Stundenwoche sicher nicht gefallen lassen müssten, die sie derzeit als Selbständige vielleicht noch haben.

 

Wer dies angesichts der Arbeitsbedingungen etwa bei Schlecker oder Lidl für eine übertrieben optimistische Annahme hält, sei darauf hingewiesen, dass es – verglichen mit anderen Branchen und Berufen – aus verschiedenen Gründen (Begrenzung der Zahl der Ausbildungsstätten und –plätze, hoher Frauenanteil, dadurch relativ hohe Fluktuation) vergleichsweise wenige arbeitslose ApothekerInnen und PTA gibt, dass also wahrscheinlich die Arbeitgeberdrohung, draußen würden Dutzende auf den Arbeitsplatz warten, im Apothekenbereich nicht zu erwarten wäre.

 

In einer mittelgroßen oder großen Apothekenkette fielen neben der eigentlichen Arbeit mit PatientInnen und Patienten auch administrative Tätigkeiten in nicht unerheblichem Maße an. Wer nun argumentierte, es brauche ja nicht jede Filiale eine eigene Bilanz, eine eigene Steuererklärung etc., also seien in diesem Bereich doch eher Einsparungen möglich, der verkennt, dass es sich hier häufig um Tätigkeiten handelt, die die heutigen ApothekenleiterInnen eher ”nebenbei” ausführen, zusätzlich zu ihrem Tagesgeschäft, während sie in einer Apothekenkette von spezialisierten Abteilungen erledigt würden.

 

Von einer gewissen Größe an hätten diese ihre eigenen Controlling-, Personal-, Marketing- oder Rechtsabteilungen. Und es ist keinesfalls sicher, dass der Anteil dieser Tätigkeiten mit der Größe einer Kette sänke, eigentlich ist eher das Gegenteil zu erwarten.

Auch

die Befürchtungen heute selbständiger PharmazeutInnen, gegen große Ketten nicht bestehen zu können, sind zumindest übertrieben. Selbst in den USA, wo keinerlei Beschränkungen bei Fremd- und Mehrbesitz existieren, waren im Jahre 2005 24.345 von insgesamt 58.109 Apotheken (inkl. Kettenapotheken und Apothekenabteilungen im sonstigen Einzelhandel) sog. „independent pharmacies”, mit einem ihrer Anzahl entsprechenden Marktanteil von 42 % bei den Verschreibungen.

 

Dass rezeptpflichtige Arzneimittel nirgendwo teurer sind als in den vollkommen deregulierten USA, ist allgemein bekannt. Verglichen mit dem deutschen Markt ist der US-Markt auch weitaus weniger transparent, so ist es z. B. nicht unüblich, dass Apotheken oder Apothekenketten mit Versicherungen Abgabepreise von einem bestimmten Prozentsatz unterhalb des durchschnittlichen Großhandelspreises (AWP) vereinbaren und trotzdem noch gut verdienen, weil diese Preise eben nur auf dem Papier stehen.

 

(Dass der Marktanteil bei OTC-Arzneimitteln, die es in den USA selbst an Tankstellen gibt, niedriger ist, steht auf einem anderen Blatt, doch kann eine vollständige Freigabe eigentlich niemand wollen, dem Arzneimittelsicherheit etwas bedeutet.)

Wer Norwegen als Gegenbeispiel anführen wollte, wo nach der Liberalisierung nahezu alle Apotheken binnen kurzer Zeit von Ketten übernommen wurden, übersieht, dass dort keine Niederlassungsfreiheit bestand. Dies führte dazu, dass die auf den Markt drängenden Ketten exorbitant hohe Preise für die bestehenden Apotheken bezahlten (deutlich über dem jeweiligen Jahresumsatz), bei denen nahezu alle selbständigen ApothekerInnen nicht Nein sagen mochten. Die Folge waren z. T. recht drastische Preiserhöhungen.

 

Es ist auch nicht zu erwarten, dass nach einer Liberalisierung nur unabhängige Apotheken einerseits und Kettenapotheken andererseits existieren würden.

 

Wahrscheinlich würde es eine Vielzahl von Zwischenformen geben von lockeren Zusammenschlüssen über Franchiseunternehmen, gewinn- und/oder umsatzbeteiligte FilialleiterInnen bis zu reinen Ketten. Eine Freigabe der Rechtsform (DocMorris ist ja eine Aktiengesellschaft) würde auch dazu führen, dass man EinzelapothekerInnen nicht mehr die Rechtsform z. B. der GmbH verweigern könnte. Dies wäre eine Verbesserung für die ApothekenleiterInnen, die derzeit unbeschränkt auch mit ihrem Privatvermögen haften.

 

Die mit einer radikalen Liberalisierung des Apothekenmarktes verbunden Befürchtungen der Apothekerschaft erscheinen also übertrieben, die Hoffnungen von PolitikerInnen und Krankenkassen aber erscheinen vollkommen unbegründet.

 

Ganz sicher würde eine Liberalisierung bedeuten, dass Apothekenketten versuchen, ihren Marktanteil durch mehr Werbung zu erhöhen. Augenblicklich sind die allermeisten Apotheken diesbezüglich eher inaktiv, von der Abgabe von Kundenzeitschriften und dem zu Weihnachten verteilten Kalender einmal abgesehen. Auf diesem Gebiet müssten auch unabhängige Apotheken deutlich aktiver werden, schon heute gibt es – meist von Großhändlern initiierte – werbende Apothekenzusammenschlüsse.

 

Das ist für Drucker, Grafiker, Werbetexter, Zeitungsverlage etc. eine feine Sache, für PatientInnen aber nur bedingt, denn letztlich müssen sie dann für die Werbung zahlen. Wer denn sonst?

 

Wenn die gleichen GesundheitspolitikerInnen, die – mit Recht – die hohen Marketingausgaben kritisieren, die in den Kalkulationen der Pharma-Industrie stecken, eine Liberalisierung im Apothekenbereich fordern, die zwangsläufig dazu führen muss, dass auch hier mehr geworben wird, dann passt das nicht recht zusammen.

 

Befürworter von Deregulierungen verweisen gelegentlich darauf, dass größere Apothekenzusammenschlüsse oder –ketten in der Lage wären, von der Industrie oder vom Großhandel niedrigere Preise zu fordern, und dass sie diese Preisvorteile dann an KonsumentInnen oder Kostenträger weitergeben könnten. Das ist nicht ganz falsch, doch gibt es Rabatte an Apotheken auch jetzt schon, und ist mit dem AVWG gerade vor ein paar Monaten die Möglichkeit der Rabattgewährung an Apotheken erst verringert worden.

 

Da zumindest da, wo die Arzneimittelversorgung wirklich teuer ist, nämlich bei patentgeschützten Originalarzneimitteln, auch Kettenapotheken eher wenig Einfluss auf die Verschreibungen haben dürften, sind hier auch keine größeren abschöpfbaren Rabatte durch eine Liberalisierung zu erwarten.

 

Im Gegenteil: In den europäischen Ländern, in denen Kettenapotheken zugelassen sind, sind es meist pharmazeutische Großhändler, gelegentlich auch verbunden mit Herstellern, die solche Ketten bilden, GEHE (Celesio) und Phoenix (mit Ratiopharm und Merckle) seien genannt. Bei einer derartigen Vertikalisierung sänke die Markttransparenz ganz erheblich, und die mit diesen Verbünden verbundene Marktmacht überstiege wahrscheinlich den Einfluss ganz erheblich, den ABDA, Phagro etc. heute haben.

 

Wer im Apothekenbereich Geld investiert, der will auch eine Rendite sehen. Bei heutigen Einzelapotheken liegt diese nach Abzug kalkulatorischer Kosten (Unternehmerlohn, Eigenkapitalverzinsung, ggf. Eigenmiete) liegt diese unter 1 % des Umsatzes. Selbst wenn eine angestellte ApothekenleiterIn weniger verdienen sollte, als eine durchschnittliche heutige ApothekenleiterIn, was überhaupt nicht zwingend so sein muss, und wenn die administrativen Kosten zumindest nicht steigen sollten, so sind hier doch keine Einsparungen in Sicht, die auch nur ansatzweise die in der Diskussion meist kolportierte Größenordnung erreichen.


Insgesamt betrug der Rohgewinn deutscher Apotheken im GKV-Bereich 2005 3,97 Mrd. Euro, der des Großhandels 0,97 Mrd. 1995 entfielen auf die Apotheken 3,57 Mrd., auf den Großhandel 1,43 Mrd. Dies sind die Anteile nach der Arzneimittelpreisverordnung, tatsächlich war 1995 der Großhandelsanteil niedriger, da den Apotheken damals auch für rezeptpflichtige Arzneimittel noch großzügige Rabatte gewährt wurden, die mit BSSichG, GMG und AVWG aber weit gehend verschwunden sind.

 

Realistischerweise rechnet man die Distributionsstufen (natürlich leisten ApothekerInnen nicht nur Distribution, aber darum geht es hier nicht) besser zusammen, dann haben wir für 1995 5,00 Mrd., für 2005 4,94 Mrd. In der gleichen Zeit ist der Anteil der Industrie von 8,94 auf 15,44 Mrd. angestiegen. (Was zu den gesamten GKV-Arzneiausgaben noch fehlt, ist die MWSt.)

 

Sogar leicht (um 1,2 %) gesunkene Ausgaben für die Distribution innerhalb von 10 Jahren stehen einer Steigerung um 72,7 % bei der pharmazeutischen Industrie gegenüber. Das sollte man bei der Frage, wo ein Einsparpotenzial besteht, nicht vergessen.

 

Wir sehen: Billiger wird die Arzneimittelversorgung durch Deregulierungen nicht werden. Wird sie auch schlechter?

 

Das ist zunächst nicht unbedingt zu befürchten. Wenn eine Kette tatsächlich versuchen sollte, bei den Personalkosten massiv zu sparen (und nur dann könnte sie billiger sein), dann wird sich dies in schlechtem Service und (noch) schlechterer Beratung niederschlagen, und es wird dazu führen, dass PatientInnen diese Kette eher meiden. Erfahrungen in anderen EU-Staaten zeigen, dass Kettenapotheken keine schlechtere Pharmazie betreiben müssen.

 

Mittelfristig ist allerdings zu erwarten, dass die Preise eher steigen. Erhöhte Marketingaufwendungen wollen refinanziert werden, Renditeerwartungen der Anleger wollen befriedigt werden. Es wird ganz gewiss regelmäßig Sonderangebote für einen winzigen Teil des Sortiments geben, mit denen man KundInnen in die Apotheken lockt. Wie in anderen Branchen (z. B. Elektro- und Elektronikhandel) auch wird der Rest aber teuer bleiben oder noch teurer werden.

 

Solange die gesundheitspolitisch gerechtfertigten Anforderungen an Apotheken nicht aufgegeben werden, wird eine „Lidlisierung” oder „Schleckerisierung” mit auf Abruf bereit stehenden 400-Euro-Arbeitskräften, die tatsächlich niedrigere Preise ermöglichen könnte, nicht machbar sein.

 

Wir sehen heute schon bei den bestehenden Versandapotheken, dass – abgesehen von gesundheitspolitisch fragwürdigen Sonderangeboten – das Preisniveau nur um 5 bis 10 % unter den empfohlenen Preisen liegt, obwohl hier die Kosten ganz sicher niedriger sind, als sie es bei Kettenapotheken mit Beratung wären. Eine Versandapotheke in Hamburg, die versuchte, auch im normalen Geschäft als „Präsenzapotheke” mit ihren niedrigeren Preisen zu locken, hat dies sehr schnell aufgeben müssen, weil es sich einfach nicht rechnet, wenn man tatsächlich auch berät.

 

Eine deutliche Konzentration der Apotheken auf Ballungsgebiete verbunden mit einer Unterversorgung des ländlichen Raums ist nicht unwahrscheinlich, zeigen dies doch die Erfahrungen liberalisierter Apothekenmärkte.

 

Es besteht die Möglichkeit, dass eine fehlende Verbilligung des Arzneimittelangebots verbunden mit regionaler Unterversorgung dazu führt, dass Begehrlichkeiten bezüglich einer weiteren Liberalisierung entstehen, die zu einer Abschaffung der Apothekenpflicht für alle oder einen Teil der rezeptfreien Arzneimittel führen würde. Darin läge dann in der Tat eine massive Verschlechterung der Arzneimittelversorgung.

 

Es ist ja nicht so, dass es für Apotheken keinen Wettbewerb gäbe. Auch vor der Freigabe der OTC-Preise gab es ihn, nur eben keinen Preiswettbewerb. Gerade da, wo sich mehrere Apotheken in einer Straße zusammenballen, gab es den Wettbewerb um freundlichere Bedienung oder bessere Beratung schon immer.

 

Dass es – 2 ½ Jahre nach der Preisfreigabe – noch keine Preissenkungen auf breiter Front gab, liegt nicht an – nicht vorhandenen – Preisabsprachen, sondern daran, dass es sich einfach für eine Apotheke, die ihre Arzneimittel nicht nur verschickt, sondern sie persönlich an die PatientInnen abgibt, einfach nicht lohnt.

 

Mehr Markt und weniger Regulierung bedeuten keinesfalls zwingend immer und in jedem Bereich mehr Effizienz. Tatsächlich führt eine De-regulierung auch zu zusätzlichen Transaktionskosten (Marktbeobachtung, Werbung etc.), die die VerbraucherInnen und Kostenträger letztlich mitbezahlen müssen.

 

Dass neben interessierten Investoren und Marktradikalen, von denen man nichts anderes erwarten würde, auch WissenschaftlerInnen und PolitikerInnen, die sich als „links” verstehen, für Deregulierungen in der Arzneiversorgung werben ist nur schwer nachzuvollziehen. Sie sollten es besser wissen.

 

 

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"Apotheke der Zukunft - wohin soll es gehen? Über neue Wege der Honorierung"

 

Anmeldung zum Seminar:

 

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