Kann der ökonomische Wettbewerb die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern?

Ein Thesenpapier

Frühjahr 2008

von Ingeborg Simon

 

Anlass für diese Fragestellung ist das seit April 2007 geltende GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das mit seiner deutlichen Orientierung auf mehr Wettbewerb innerhalb der GKV den Beginn einer neuen Ära einleiten soll (O-Ton Ulla Schmidt).

 

Zentrales Kriterium für die qualitative Bewertung jedes Gesundheitsreformkonzeptes muss die Qualität der Patientenversorgung sein. Dabei sind zwei Dimensionen zu beachten: die individuelle und die soziale Dimension der Versorgungsqualität.

Was erwartet der Patient von den Institutionen der Gesundheitsversorgung und deren hier Tätigen? Er hofft auf eine dem Stand der Wissenschaften entsprechende Diagnostik und Therapie. Er erwartet eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung und wünscht sich, dass alle ihn Behandelnden ausschließlich in seinem Interesse entscheiden, ihn mit Respekt behandeln und ausreichend Zeit zur Kommunikation haben.

 

Letzteres ist von ganz besonderer Bedeutung in Hinblick auf sozial und gesellschaftlich benachteiligte Menschen(gruppen). Hier sind besonders alte Menschen, chronisch Kranke, behinderte Menschen, psychisch Kranke und sozial ausgegrenzte „Randgruppen” zu beachten, deren Krankheitsrisiko oft deutlich höher ist.

 

Wenn die GKV auch zukünftig als Solidargemeinschaft Bestand haben soll (O-Ton U. Schmidt) und das Solidaritätsprinzip insbesondere gegenüber den o. g. Gruppen Wirkung zeigen soll, dann muss sich das Solidaritätsprinzip auch konkret als soziale Qualität der Gesundheitsversorgung im GKV-WSG widerspiegeln.


Die anstehende Frage lautet also, welche möglichen Auswirkungen das GKV-WSG mit seiner vorrangigen neuen Ausprägung zugunsten von mehr Wettbewerb auf die individuelle und soziale Versorgungsqualität der Versicherten haben wird.

 

1. Aus dem Wettbewerb resultierende ökonomische Anreize führen bei Kosten- und Leistungsträgern unausweichlich zu einer Vielfalt von Ausweichreaktionen, die umgangssprachlich als „Rosinenpickerei” beschrieben werden. Der Wettbewerb lenkt die Ressourcen vorrangig auf jene Versicherte, die über die größte Zahlungsfähigkeit verfügen. Das Werben um „gute Risiken” wird gefördert und gleichzeitig wird alles unternommen, um die „schlechten Risiken” aus der Kasse oder dem Krankenhaus oder der Arztpraxis herauszugraulen oder nicht zu behandeln (Risikoselektion). Das (ver)führt dazu, dass die ohnehin knappen Ressourcen nicht im notwendigen Umfang dort ankommen, wo der größte Bedarf besteht – nämlich bei den sozial und finanziell benachteiligten Gruppen, die auch das höchste Krankheitsrisiko tragen. Der bestehende Risikostrukturausgleich (RSA) , der hier eine sozial gerechte Umverteilung der Beiträge bewirken soll, berücksichtigt das erhöhte Morbiditätsrisiko nicht und die neu formulierten Voraussetzungen für den novellierten RSA ab Januar 2009 schaffen diesen Ausgleich nachweislich auch nicht.

 

2. Wettbewerbsregeln zwingen alle Beteiligten – Kosten- sowie Leistungsträger – zu unternehmerischem Denken und Handeln. Damit wird marktgerechtes Agieren wichtiger als bedarfsgerechtes Handeln. Die Ziele zur Sicherung des ökonomischen Nutzens und der qualitätsgerechten Krankenversorgung sind verschieden und folgen unterschiedlichen Handlungslogiken, die nur in Ausnahmefällen in Übereinstimmung gebracht werden können. Mit dem Zwang zum marktgerechten Handeln verbunden ist eine Entwertung und Relativierung fachlicher gesundheitsspezifischer Qualifikationen in den Bereichen der Medizin, der Pharmakologie, der Pflege. Immer häufiger ist es der Betriebswirt, der die Definitions- und Entscheidungsmacht über die Versorgungsqualität erhält.

 

3. Der Wettbewerb erhöht den ökonomischen Druck auf alle Angehörigen im Gesundheitswesen. Das führt zu ständigen Konflikten zwischen „Ethik und Monetik”, die immer häufiger zulasten der Patienten entschieden werden. Ökonomische Merkmale wie Fallpauschalen, Budgets, DRGs, Fallzahlen, Mindestmengen sind die entscheidungsrelevanten Vorgaben, die durch Strategien in den Bereichen Management, Marketing und Controlling zu handlungsbestimmenden Zielgrößen gemacht werden. Würde tatsächlich der medizinisch-therapeutisch erforderliche Bedarf gem. §§ 12 und 70 SGB V das Behandlungsprofil vorgeben und beachtet werden, dann wären vom Wettbewerb ausgehende ökonomische Anreize völlig überflüssig. Jeder Versicherte hat denselben Anspruch, auf der Basis von Behandlungsstandards/-richtlinien versorgt zu werden.

 

4. Die Mainstreamgesundheitsökonomen verbreiten das Dogma, Qualität und Wettbewerb seien zwei Seiten einer Medaille in der Gesundheitsversorgung. Die praktische Erfahrung zeigt, dass sich die wettbewerblichen Anreize sehr schnell gegenüber ihrem angeblichen Zweck einer Qualitäts- und Effizienzsteigerung verselbständigen, um insbesondere die Zufriedenheit der zahlungskräftigen Versicherten zu erhöhen, die die höchste Rentabilität versprechen. Im Wettbewerb wird der Qualitätsbegriff reduziert auf preisspezifische Produktinhalte (DRGs , Leistungspauschalen). Gerechtfertigt werden können Wettbewerbsformen nur als Suchprozesse für bessere Versorgungsstrukturen und -inhalte wie es ja im Rahmen von Einzelverträgen und Modellversuchen auch praktiziert wird. Stellt sich bei der Evaluation dann heraus, dass Qualitätsverbesserungen in der Versorgung erreichbar sind, dann müssen diese Fortschritte jedem Versicherten der GKV als Anspruchsberechtigten gleichermaßen zur Verfügung gestellt werden. Das gilt z. B. für erfolgreiche DMP-Programme, die es ja bei der Behandlung von Diabetikern inzwischen geben soll.

 

5. Wettbewerb entsolidarisiert die GKV-Versichertengemeinschaft. Der von der herrschenden Politik erfundene Begriff von einer solidarischen Wettbewerbsordnung nährt eine Illusion und suggeriert Vereinbarkeit von Wettbewerb und Solidarität. Der EU-Gerichtshof beobachtet aufmerksam die neue Gesetzgebung, nachdem auch hier die Vermutung aufgekommen ist, dass die Verwettbewerblichung der noch solidarisch verfassten GKV – Besserverdienende für Arme, Gesunde für Kranke, Junge für Alte – dazu führen kann, dass die Umverteilung der Beiträge zugunsten derer, die sie am dringendsten brauchen, aufgegeben werden könnte. Damit droht der GKV auf EU-Ebene eine Aberkennung ihrer jetzigen Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts und die damit verbundene Unterwerfung der gesetzlichen Krankenkassen unter das normale Wettbewerbsrecht. Das hat eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung im Auftrag des DGB bestätigt. Die mögliche Privatisierung der GKV würde aber bedeuten, dass die finanziell schwachen Kassenmitglieder, die den größten Anteil des Beitragsaufkommens benötigen, keine ausreichende Gesundheitsversorgung mehr hätten und sich auch keine zusätzlichen Vergünstigungen i. R. von Wettbewerbsangeboten „einkaufen” könnten. Das wäre das Ende der GKV als wesentlicher Bestandteil des bundesdeutschen Sozialstaates, dessen Existenz damit auch in Frage gestellt würde.

 

Fazit: Eine marktwirtschaftlich ausgerichtete Gesundheitsversorgung kann betriebswirtschaftlich effizient sein und volkswirtschaftlich sehr ineffizient. Ganz sicher ist sie sozial ineffektiv und das sollte für den VDPP ausschlaggebend sein.

Die wirtschaftliche und qualitative Sanierung der GKV ist kein neues Thema. Die von gesellschaftlichen Mehrheiten und einer Parteienmehrheit der im Bundestag vertretenen Parteien geforderte Einführung einer Bürgerversicherung und die Realisierung der seit Jahren auf dem Tisch liegenden Forderungen nach Struktur- und Qualitätsverbesserungen von Seiten der Parteien, der Gewerkschaften, der Kirchen und Wohlfahrtsverbände sowie der sozialen Bewegungen könnten eine nachhaltige Verbesserung und Stärkung der solidarischen GKV in finanzieller und struktureller Hinsicht bewirken – gäbe es eine Regierungsmehrheit, die diese Forderungen im Interesse des Erhalts und Ausbaus des Sozialstaates als Garanten und Gewährsträger der Daseinsvorsorge ernsthaft wollte.


Abgedruckt im Rundbrief 70

http://www.vdpp.de

 

 

TERMINANKÜNDIGUNG

 

16. Oktober, Berlin

Regionalgruppentreffen

um 19.30h in Schöneberg

 

9. November, Berlin

VdPP-Herbstseminar

 

"Apotheke der Zukunft - wohin soll es gehen? Über neue Wege der Honorierung"

 

Anmeldung zum Seminar:

 

http://www.vdpp.de/termine/herbstseminar-2017/