Elektronische Gesundheitskarte - Qui bono?

Dezember 2008

von Florian Schulze

 

Die Geschichte der Elektronischen Gesundheitskarte ist eine Geschichte der enttäuschten Erwartungen. Und schuld an allem sind die Persönlichkeitsrechte der Versicherten – die verfassungsrechtlich geforderte Freiwilligkeit der Datenspeicherung sowie der Schutz der gespeicherten Daten vor unbefugtem Zugriff.

 

Die Erwartungen, niedergelegt in § 291a SGB V und den entsprechenden Ausführungsverordnungen sowie den Beschlüssen der Betreiberorganisation gematik sowie vollmundigen Ausführungen des BMG, waren weit gesteckt. Demnach sollen sich durch vermiedene Doppeluntersuchungen, eine verbesserte Arzneimitteltherapieüberwachung, erleichterte Kommunikation zwischen den Leistungserbringern und durch mehr Effizienz eine verbesserte Versorgung der Patienten erreichen und gleichzeitig Kosten sparen lassen. Durch die Hoheit der Patienten über ihre Daten sollen außerdem die Patientenrechte gestärkt werden.

 

Diese Datenhoheit soll über das Zweischlüssel-Prinzip gewährleistet werden, wonach Leistungserbringer nur nach Einwilligung des Patienten in Form einer PIN-Eingabe (oder einer entsprechenden Ermächtigung eines Dritten) Einsicht in die gespeicherten Daten erhalten oder eigene Daten hinzufügen können soll. Die Entscheidung, ob überhaupt Daten gespeichert werden und falls ja, welche, obliegt – zumindest laut SGB V – allein dem Patienten. An eKiosken sollen Patienten aber auch allein Zugriff auf ihre Daten erhalten und diese nach Belieben löschen können. [1]

 

Fast alle relevanten Daten sollen auf wenigen Hochleistungsservern gespeichert werden, z. B. eine Medikationsliste, Patientenakte, Arztbriefe, persönliche Risiken wie Allergien und vermutlich mittelfristig auch die elektronischen Rezepte.

Auf der Karte selbst werden die administrativen Stammdaten zur Person (Name, Adresse, Versicherungsnummer etc.) sowie fakultativ Notfalldaten (Blutgruppe, Allergien, Implantate etc.) gespeichert. Bis die Infrastruktur für die zentrale Datenspeicherung zur Verfügung sollen auch die eRezepte auf der Karte selbst gespeichert werden.

 

Außerdem ist auf der Rückseite die europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) integriert, die unter bestimmten Bedingungen zur Behandlung im EU-Ausland berechtigt. [2]

 

Soweit die Theorie.

Wer erwartet, dass mit der Einführung der eGK in 2009 wenigstens ein Zeitplan für die angepriesenen Möglichkeiten existiert, der irrt. In letzter Minute will die KV Nordrhein nun den Basis-Rollout doch noch stoppen, indem sie ihre Mitarbeit aufkündigte. [3] Mit knapper Mehrheit beauftragte die VV den Vorstand, Verhandlungen über ein Aussetzen des Rollouts zu führen. Damit befindet sich die KV Nordrhein in guter Gesellschaft – die meisten Vereine und Verbände haben ablehnend auf die geplante Einführung der eGK in ihrer jetzigen Form reagiert: Wortführer ist da häufig der Virchow-Bund NAV mir seinem Vorsitzenden Dr. Klaus Bittmann, aber auch der IPPNW, der VDÄÄ, der Chaos Computer Club, die Freie Ärzteschaft e. V., die Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten, der Freie Verband Deutscher Zahnärzte, der 111. Ärztetag 2008, die Gesellschaft für Informatik u. v. a. sprechen sich gegen die geplante Einführung der eGK aus.

 

Die Speicherung auf Zentralservern und deren Abruf via DSL stellen das BMG und die GEMATIK vor juristische und technische Probleme, deren Lösung nicht in Sicht ist. Was passiert in ländlichen Regionen, wo DSL noch nicht verfügbar ist? Wie soll ein Arzt während eines Hausbesuchs Patientendaten einsehen? Laut aktuellem Ansatz kann er sich die Daten ohne die PIN des Patienten nicht einmal vorher ausdrucken, es sei denn, er wurde vom Patienten dazu autorisiert. Müssen auch langfristig alle Unterlagen zusätzlich in Papierform gespeichert werden? Wie kann die Versorgung Kranker sichergestellt werden, wenn in der Praxis gerade keine Breitbandverbindung zur Verfügung steht?

 

In Feldversuchen hat sich das Zweischlüssel-Prinzip als praxisuntauglich herausgestellt. Im Flensburger Test wurden 75 Prozent der ausgegebenen eGK und 30 Prozent der Heilberufsausweise mit einer fehlerhaften PIN-Eingabe gesperrt. 10 Prozent der Ärzte und Apotheker sperrten ihre Karten dabei irreversibel und mussten mit neuen Ausweisen für die Eingabe ihrer Signatur-PIN ausgerüstet werden. [4] Laut Release 1, Bericht der gematik, der den Erfolg der bisherigen Tests seit 2007 zusammenfasst, kann „grundsätzlich festgehalten werden, dass die Feldtests R1 einerseits die Tauglichkeit gewisser Anwendungen nachweisen konnten und andererseits bei einigen Themen ein erhebliches Verbesserungspotential aufgezeigt haben."[5]

 

Die Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit mit Hilfe der freiwilligen Funktionen ist eben durch die Freiwilligkeit gemindert. Die Medikationsliste zur Überprüfung von Interaktionen, die Patientenakte zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen, die Notfalldaten auf der Karte – alle diese wünschenswerten Funktionen können nur effektiv sein, wenn die Daten vollständig sind. Der medizinische Nutzen für die Patienten und der finanzielle Nutzen für die GKV sind dadurch praktisch nicht quantifizierbar. Natürlich kann die Freiwilligkeit der Speicherung dadurch nicht in Frage gestellt werden, muss aber in die Kosten-Nutzen-Bilanzierung einbezogen werden. Laut einer IGES Studie werden die Einsparpotentiale, die durch vermiedene Doppeluntersuchungen erzielt werden können, massiv überschätzt. Wären demnach zwei Drittel der Doppeluntersuchungen medizinisch überflüssig, ergäbe sich für die GKV ein Sparvolumen von gerade einmal 0,46 % der Gesamtausgaben.

 

Die Notfalldaten auf der Karte erfreuen sich der größten Zustimmung von Seiten der Patienten. [6] Doch wird sich ein Notarzt auf die Daten auf der Karte verlassen, wenn der Patient sie selbst löschen kann?

 

Sicher werden auch die unvollständigen Daten in Patientenakte, Medikationsliste oder im Notfalldatensatz einen Nutzen haben. Aber niemand kann abschätzen, wie hoch der ausfallen wird. Wie viele werden überhaupt ihre Daten speichern lassen? Auch darüber gibt es nur Hypothesen. Die genaue Bezifferung eines Einsparpotentials muss daher als unseriös angesehen werden.

 

Die Kosten dagegen sind gigantisch. Obwohl davon ausgegangen wird, dass in den ersten fünf Jahren nach Einführung der Karte keine der freiwilligen Funktionen zur Nutzung bereit stehen wird, belaufen sich die Kosten für das Mammutprojekt auf 5,2 Milliarden Euro nur innerhalb dieser Zeit. [7] Allein für den Rollout 2009 in Nordrhein-Westfalen und die weitere Planung sind 660 Millionen Euro im Gesundheitsfonds eingeplant. Das ist mehr, als die gesamte ambulante Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern kostet. [8] Der erwartete Nutzen soll die Kosten laut Kosten-Nutzen-Analyse (KNA, siehe unten) erst innerhalb von zehn Jahren übersteigen.

 

Dies soll vor allem durch die Nutzung so genannter Mehrwertdienste erreicht werden. War lange Zeit unklar, was damit gemeint sein könnte, rückt die Industrie in jüngster Zeit mit einigen Ideen heraus. So sollen nach der Vorstellung der Industrie ein so genanntes Telemonitoring Krankheitsdaten überwachen, sollen Handlungsanleitungen zur Selbstbehandlung an Patienten gegeben oder kostenpflichtige Patiententagebücher angeboten werden. Auch die elektronische Unterstützung von Pflege und Betreuung im Rahmen vernetzter Wohnräume mit Videoüberwachung ist auf der Grundlage der eGK-Telematik angedacht. [9]

 

Auf die Apotheken sollen in den ersten 5 Jahren 896 Millionen Euro Kosten entfallen. 194 Millionen Euro sollen die Apotheken durch die eGK und hier v.a. durch das eRezept und dessen effektivere Abrechnung sparen, wodurch Nettokosten von 702 Millionen Euro anfallen. Diese Zahlen stammen aus einer Kosten-Nutzen-Analyse (KNA) [10], die von der Booz Allen Hamilton GmbH im Auftrag der Gematik erstellt wurde. Bezeichnenderweise wurde die Studie geheim gehalten und erst vom Chaos Computer Club der Öffentlichkeit zugänglich gemacht. [11]

 

Aber selbst diese Zahlen dürfen angezweifelt werden. Die Personalkosten für eine Apotheke wurden beispielsweise folgendermaßen berechnet: Es wurde der kalkulatorische Arztlohn (!) (dieser soll nämlich den Durchschnittswert zw. angestelltem und selbstständigen Approbierten repräsentieren) mit den Tariflöhnen der anderen Apothekenangestellten verbunden, dann wurde, anscheinend in Ermangelung genauerer Zahlen, davon ausgegangen, dass zu gleichen Teilen approbiertes und nichtapprobiertes Personal in der Apotheke arbeitet. Der Durchschnittswert von Arztlohn und Angestellten bildet dann die Rechengrundlage für die Personalkosten der KNA.

 

Nach Schätzungen der Treuhand Hannover kämen auf jede Apotheke drei- bis viertausend Euro Kosten für die Installation zu, die laufenden Kosten wurden auf zwei- bis dreitausend Euro pro Jahr geschätzt. Diese sollen laut SGB V kostendeckend von den Krankenkassen übernommen werden. Gut für Apotheken, schlecht für die Beitragszahler. [12]

 

 

Sicher können durch das eRezept auch gewisse Abläufe vereinfacht werden. Die Medienbrüche beim Bearbeiten, also das Redigitalisieren des Papierrezeptes, entfällt ebenso wie das Nachforschen bei uneindeutigen oder unleserlichen Verordnungen. Die Abrechnung kann deutlich effizienter erfolgen, da das aufwändige Scannen zur Erstellung der Images nicht mehr nötig sein wird. Die deutlich niedrigen Kosten der Abrechnungszentren sind in die KNA übrigens bereits eingegangen und stellen den größten Posten aller Einsparungen in der Apotheke dar (der zweit- und letztgrößte Posten ist übrigens die Reduktion der Druckvorgänge bei der Rezeptbelieferung!).

 

Nicht zuletzt soll auch darauf hingewiesen werden, dass die Krankenkassen durch den direkten automatisierten Abgleich zwischen verordnetem und abgegebenem Arzneimittel deutlich erweiterte Prüfmöglichkeiten haben werden. Die Apotheken werden sich mit einiger Sicherheit auf einen (weiteren) Anstieg der Retaxierungsrate einstellen müssen.

 

Die Daten sind durch die aufwändige kryptographische, asymmetrische Verschlüsselung im Moment wohl wirksam vor unbefugtem Zugriff geschützt. Wer sich aber die Entwicklung der Informationstechnologie in den letzten 10 Jahren ansieht, braucht schon einige Phantasie, um sich auszumalen, was in den nächsten 10 Jahren möglich werden wird – konstruktiv wie destruktiv. Eine so große Ansammlung sensibler Daten weckt selbstverständlich Begehrlichkeiten – bei Arbeitgebern, Versicherern, aber auch bei kriminellen Datenverkäufern.

 

Trotzdem kann man den Akteuren eine große Sorgfalt bei der Berücksichtigung des Datenschutzes bescheinigen. Es werden nach aktueller Beschlusslage keine anderen Personen als die Patienten und die von diesen ausdrücklich autorisierten Heilberuflern Einsicht in sensible Daten erhalten. Leider fällt dadurch auch die Möglichkeit einer Nutzung der pseudonymisierten Daten zu Zwecken der Versorgungsforschung weg.

 

Dies ist vielleicht auch ein Grund, warum die Stimmen der Befürworter leiser geworden sind. Zudem ist ungeklärt, was im Fall eines Verlustes geschieht. Sollen bei Treuhändern, möglicherweise sogar Privaten, Schlüsselkopien in großer Zahl hinterlegt werden?

 

Zum Schluss bleibt die Frage: Ist die zentrale Speicherung überhaupt notwendig oder kann man die berechtigten Ziele einer verbesserten Versorgung auch mit dezentralen Lösungen erreichen?

 

Auf Betreiben der Ärzteschaft prüft nun die gematik bis zum Gesellschaftertreffen im ersten Quartal 2009, ob auch eine dezentrale Speicherung möglich ist, z. B. auf USB-Sticks. [13] Man kann sich fragen, warum das nicht schon längst passiert ist, zumal es derartige Forderungen seit Jahren gibt. Zum einen war die Technologie noch nicht so weit, als die eGK geplant wurde. 8 GB in einem Datenspeicher mit der Größe einer Briefmarke zu einem akzeptablen Preis herstellen zu können, war in den Jahren, als das Projekt eGK geplant wurde, undenkbar. Es wurde seitdem investiert, ausgeschrieben, getestet – und die Liste der Gegner ist eher größer als kleiner geworden.

 

Laut Bundesregierung „ist darauf hinzuweisen, dass die Mehrzahl der Kassen die Ausschreibungen für die Gesundheitskarten durchgeführt haben, so dass es auch aus wirtschaftlichen Gründen nicht vertretbar wäre, jetzt eine alternative Technologie in Betracht zu ziehen.“[14]

 

Diese Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage der FDP-Fraktion offenbart das ganze Dilemma der Gesundheitskarte. Der Nutzen ist unklar, die Kosten gigantisch, als Befürworter im Gesundheitswesen sind nur noch die Krankenkassen übrig geblieben. Und doch wird eisern weiterinvestiert – was uns zu der Frage bringt: Qui bono? Wem nützt es?

 

Es nützt der Industrie, die diese milliardenschweren Aufträge an Land gezogen hat. Es ist kein Zufall, dass der langjährige Geschäftsführer der gematik, Dirk Drees im Sommer 2008 zum IT-Hersteller GeTeG, eine Initiative der Inter Component Ware GmbH wechselte. Beide Firmen erarbeiten IT-Lösungen auf der Grundlage der vom Beitragszahler finanzierten Telematikinfrastruktur. [15] Es nützt der Bundesregierung bzw. der Ministerin Schmidt, die bei einem Scheitern des „Leuchtturmprojektes“ eGK schweren politischen Schaden genommen hätte. Und es nützt den Krankenkassen, welche schon jetzt begonnen haben, sich aktiv um die Überwachung ihrer Versicherten zu kümmern, wie etwa die sächsische AOK, die Herzinfarkt-Patienten dazu anhält, Blutdruck- oder Gewichtsdaten sofort online an ihre Krankenkasse zu übermitteln. Oder auch die Barmer, die 30.000 Patienten großzügig kostenlos die online-Verwaltung ihrer elektronischen Patientenakte anbietet – ein Schelm, wer Böses dabei denkt (vgl. oben: Mehrwertdienste).[16]

 

Auch die Aufforderung einiger Kassen, biometrisch verwertbare Passbilder für die Verwendung auf der eGK einzusenden, lässt nichts Gutes erwarten.


Die Zeche bezahlen die Versicherten in Form von Beitragserhöhungen – wie immer, möchte man hinzufügen.

Referenzen

http://www.vdpp.de

 

 

TERMINANKÜNDIGUNG

 

17. August, Hamburg

VdPP-Regionalgruppe um 19.30 Uhr in Hamburg

 

11. September, Berlin

VdPP-Regionalgruppe um 19.30 Uhr in Schöneberg

 

15. -17. September 2017, Berlin

MEZIS, 10 Jahre MEZIS, Internationales No Free Lunch Treffen

https://www.mezis.de/events/10-jahre-mezis-internationales-no-free-lunch-treffen/